‘मातृत्व खर्च’ भन्दै क्लेम काटेको बीमा कम्पनी फस्यो, ४.५ लाख रुपैयाँ तिर्नुपर्ने

काठमाण्डौ ।  प्रसूतिपछि देखिएको गम्भीर स्वास्थ्य जटिलताका कारण गरिएको आपतकालीन उपचारलाई सामान्य मातृत्व खर्चको सीमाभित्र राखेर बीमा दाबी अस्वीकार गर्नु एउटा बीमा कम्पनीलाई महँगो परेको छ।

भारतको चण्डीगढस्थित जिल्ला उपभोक्ता विवाद निवारण आयोगले प्रसूतिपछि अत्यधिक रक्तस्राव भएर ज्यान जोगाउन गरिएको उपचारलाई सामान्य प्रसूति वा मातृत्व सेवाको सीमामा राख्न नमिल्ने ठहर गर्दै सम्बन्धित बीमा कम्पनीलाई बाँकी बीमा रकम भुक्तानी गर्न आदेश दिएको हो।

घटनाअनुसार सुमित गुप्ताकी पत्नी ईशाले सन् २०२३ मार्च ३ मा खरडस्थित एक अस्पतालमा बच्चा जन्माएकी थिइन्। तर प्रसूतिलगत्तै उनलाई अत्यधिक रक्तस्राव हुन थालेपछि स्वास्थ्य अवस्था गम्भीर बनेको थियो।

चिकित्सकले तत्कालै उनलाई मोहालीस्थित विशेषज्ञ अस्पतालमा रेफर गरेका थिए। त्यहाँ उनी मार्च १३ सम्म भर्ना भएर उपचार गराएकी थिइन्। ज्यान जोगाउनका लागि उनको दुईपटक शल्यक्रियासमेत गरिएको थियो।

दम्पतीसँग ५ लाख भारतीय रुपैयाँसम्मको बीमा सुविधा भएको ग्रुप मेडिक्लेम पोलिसी थियो। तर बीमा कम्पनीले पहिलो अस्पतालको खर्चबापत २५ हजार ४९१ रुपैयाँ मात्र भुक्तानी गरेको थियो।

त्यस्तै दोस्रो अस्पतालमा उपचार गर्दा ८ लाख ५४ हजार १७३ रुपैयाँ बिल उठे पनि कम्पनीले जम्मा २४ हजार ५०९ रुपैयाँ मात्र स्वीकृत गरेको थियो।

कम्पनीले प्रसूतिअघि र प्रसूतिपछि हुने खर्चका लागि अधिकतम ५० हजार रुपैयाँको सीमा रहेको भन्दै ८ लाख २९ हजार ६६४ रुपैयाँ बराबरको दाबी अस्वीकार गरेको थियो। त्यसपछि बिरामीको परिवारले झन्डै ८.३ लाख रुपैयाँ आफ्नै खल्तीबाट तिर्नुपरेको थियो।

पीडित परिवारले उक्त निर्णयविरुद्ध चण्डीगढ जिल्ला उपभोक्ता विवाद निवारण आयोगमा उजुरी दिएको थियो।

आयोगले मेडिकल रिपोर्ट तथा उपचारमा संलग्न चिकित्सकको प्रमाणपत्र अध्ययन गर्दै यो सामान्य प्रसूति उपचार नभई ‘पोस्टपार्टम हेमरेज’ अर्थात् प्रसूतिपछि हुने अत्यधिक रक्तस्रावका कारण आवश्यक परेको जीवनरक्षक उपचार भएको निष्कर्ष निकालेको छ।

आयोगले यस्तो अवस्थालाई नियमित मातृत्व सेवाअन्तर्गतको खर्चको सीमामा राख्न नमिल्ने स्पष्ट पारेको छ।

मुद्दामा बीमा कम्पनीलाई सूचना दिइए पनि कम्पनी उपस्थित नभएपछि आयोगले एकतर्फी सुनुवाइ गरेको थियो।

आयोगले बीमा दाबी अस्वीकार गर्ने कम्पनीको कार्यलाई सेवामा कमजोरी तथा अनुचित व्यापारिक व्यवहार ठहर गर्दै ५ लाख रुपैयाँको बीमा सीमामध्ये बाँकी ४.५ लाख रुपैयाँ भुक्तानी गर्न आदेश दिएको छ।

त्यससँगै कम्पनीलाई उक्त रकममा वार्षिक ९ प्रतिशत ब्याज तथा २० हजार रुपैयाँ क्षतिपूर्तिसमेत तिर्न निर्देशन दिइएको छ।

यस फैसलाले मातृत्व बीमाको सीमा देखाएर प्रसूतिपछि उत्पन्न गम्भीर र जीवनरक्षक उपचारको दाबी रोक्न नपाइने महत्वपूर्ण नजिरसमेत स्थापित गरेको छ।